Educazione ed informazione alla salute

ASSESSORATO ALLA SANITÀ’ DELLA REGIONE VENETO

Con il patrocinio ed in collaborazione con le Facoltà di Medicina e di Farmacia della Università di Padova e con la Facoltà di Medicina dell’Università di Verona

F.I.S.M.S. Federazione Italiana Società Medico Scientifiche

F.A.N.D. Federazione delle Associazioni Nazionali dei Diabetici

A.N.I.C. Associazione Nazionale Ipertesi Cronici

Consulta Regionale degli Ordini dei Farmacisti

UNIFARVE Unione Regionale dei Titolari di Farmacia della Regione Veneto

Sovrappeso ed Obesità

QUANDO E PERCHÉ IL SOVRAPPESO E L’OBESITÀ DIVENTANO UN PROBLEMA.

IL SOSPETTO CHE CONDUCE DAL MEDICO

#  1) Un individuo è sovrappeso oppure obeso se il suo peso corporeo è eccessivo rispetto a quello che con­sente una buona salute.

#  2) L’eccesso di peso è pericoloso per la salute perché può portare molte malattie, come il diabete, l’iperten­sione, l’infarto ed altre ancora.

#  3) Quando si ha il sospetto che il proprio peso sia troppo elevato è opportuno consultare il proprio medico.

#  4) Solo il medico può decidere se il peso non è quello giusto ed inoltre quando ed in che modo tentare di ridurlo.

#  5) Tentativi di perdere peso svolti senza il controllo del medico possono compor­tare conseguenze anche molto perico­lose.

1. Le problematiche che riguar­dano il peso corporeo sono attualmente diventate una rubrica fissa per i mass-media: non c’è giornale, quoti­diano o settimanale che regolarmente non tratti, con ampi dettagli, questo delicato argo­mento. Molto spesso purtrop­po le notizie ed i commenti sono confusi ed anche lontani dalla verità: si confonde quasi sempre quello che potrebbe essere un banale aspetto estetico con le vere problema­tiche mediche. Deve essere tenuto ben presente che anche l’aspetto estetico è un argomento assai discutibile perché, anche se “de gustibus non est disputandum”, esso è influenzato dalla cosid­detta moda che attualmente si riflette nelle pallide e mal­nutrite “top-models”. L’ideale di bellezza e quindi di “peso ideale” della fine ‘900 è, come ben noto, molto distan­te da quello degli anni ’50 quando imperavano le nostre “maggiorate”.

Ma al di là di tutte queste frivo­lezze va categoricamente riba­dito che le problematiche che riguardano il peso corporeo sono di stretta pertinenza medica e che esso va conside­rato in eccesso quando l’even­tuale eccesso non è compatibi­le con il miglior stato di salute.

2. Come si può vedere dalla tabella allegata, varie e mol­teplici possono essere le complicanze dell’obesità, cioè gli stati morbosi che sono determinati dall’ecces­so di peso. In qualche caso si parla anche di patologia associata, ad esempio l’iper­tensione o la patologia car­diovascolare, perché si giudi­ca che l’aumento del peso corporeo è sicuramente un fattore molto importante nello sviluppo e nell’evoluzio­ne della malattia, ma che essa riconosce anche altri fattori determinanti di uguale e, talora, anche di maggiore importanza.

Per quanto riguarda il diabe­te (e solo il diabete di tipo 11°) e le alterazioni dell’atti­vità dell’insulina, si tratta di peculiari alterazioni metaboli-che che trovano nell’eccesso di peso ed in modo particola­re nell’aumento del grasso corporeo uno specifico fatto­re corresponsabile dello sviluppo e dell’evoluzione della malattia. Anche le dislipidemie e l’iperuricemia sono alterazioni metaboliche che, molto spesso, riconoscono nell’eccesso di peso corpo­reo e nei disordini nutrizionali che ne sono la causa, gli specifici fattori responsabili. Colelitiasi e steatosi epatica rappresentano anch’esse com­plicanze di tipo metabolico del­l’eccesso di peso e dei disor­dini alimentari che l’hanno generato. E’ comunque da ricordare, sia per queste che per altre complicanze, che esse possono svilupparsi anche in soggetti a peso nor­male quando il fattore predi­sponente della malattia è così “forte” da non avere bisogno del cofattore obesità per deter­minare il suo sviluppo clinico. Per quanto riguarda le altera­zioni dell’apparato respirato­rio, di quelle dell’apparato osteoarticolare e di quelle della circolazione venosa degli arti inferiori, si tratta per lo più di complicanze meccaniche dell’eccesso ponderale. È la massa corpo­rea stessa che “fisicamente” compromette, in tempi più o meno lunghi, le normali funzio­ni dei vari organi ed apparati, senza comunque escludere che anche in questi casi esi­sta una componente “metabo­lica” sia nel danno d’organo che in quello delle sue funzioni.

3. Si è detto quanto numerose e molteplici siano le compli­canze e gli stati morbosi associati al sovrappeso ed all’obesità: è quindi giustifi­cato dedicare una prudente attenzione al proprio peso corporeo. Per la specifica pertinenza medica delle conseguenze legate alle altera­zioni del peso e soprattutto per il fatto, oramai documentato, che non esiste il peso ideale ma, come si vedrà, un discretamente ampio “range” di valori di peso che sono i più adeguati per ogni singolo individuo, ogni sospetto deve essere confrontato e verificato con il proprio medico.

4. Ricordando che si deve parla­re di sovrappeso oppure obe­sità quando il peso corporeo è eccessivo rispetto a quello che consente una buona salu­te, si può capire che le defini­zioni di eccesso di peso e della relativa gravita sono pro­cedure diagnostiche e come tali spettano esclusivamente al medico. Possono e devono essere date indicazioni affinchè ognuno sia in grado di controllare se il proprio peso è nell’ambito di valori prudente­mente accettabili oppure se il suo livello ponderale sia “a rischio” di complicanze, ma la diagnosi definitiva spetta esclusivamente al medico. Non si tratta solamente di un diritto-dovere professionale ma di un’opportuna salvaguardia della propria salute perché alla diagnosi deve far seguito la terapia e non esiste al mondo nessuno che possa, sia legal­mente che secondo scienza e coscienza, sostituirsi al medi­co nella decisione di quando è necessario ed opportuno curare (cioè ridurre) un eccesso di peso e di quali modalità devo­no essere adoperate per attua­re tale intervento.

5. Putroppo, la maggior parte dei tentativi di perdere peso vengono attuati senza il con­trollo del medico. Tale atteggiamento ha spiegazioni molteplici che non possono essere affrontate in questa sede; va però affermato che le conseguenze più vistose di questo fenomeno sono quelle di alimentare la cosid­detta “diet industry”, cioè tutto il mondo non medico che specula sul desiderio di magrezza. Ma quello che maggiormente si deve cono­scere è che la perdita di peso si traduce in modifica­zioni anche significative dei compartimenti corporei con alterazioni di equilibri molto delicati che, una volta com­promessi, possono compor­tare serie conseguenze fino ai non infrequenti casi di decesso.

Nella gran parte dei casi, inoltre, tali interventi portano risultati effimeri, cui fa segui­to il recupero del peso perduto ed, usualmente, l’inne­sco di una perversa spirale di dimagramenti e reingras­samenti: ogni volta con qual­che chilogrammo in più di prima. Si tratta del ben noto (soprattutto a chi ha proble­mi di peso) fenomeno dell’oscillazione del peso anche conosciuto come “sindrome dello yo-yo”. I risultati di indagini recenti hanno dimostrato che l’oscillazione del peso corporeo comporta un rischio significativo di morta­lità che è anche superiore a quello dell’eventuale ecces­so di peso. Sembra quindi giustificato affermare che la diagnosi di eccesso di peso, la decisione di correggerlo e quella delle modalità di cura, devono essere effettuate solo ed esclusivamente dal medico.

LE DEVIAZIONI DEL PESO E L’INDICE DI MASSA CORPOREA

#  1) Con il passare degli anni il peso cor­poreo tende ad aumentare; dovreb­be, invece, rimanere invariato nel tempo.

#  2) Confrontando il proprio peso con quello dei vent’anni si ottiene un valore, pur grossolanamente, indi­cativo dell’eventuale sovrappeso.

#  3) Un altro metodo per valutare l’eccesso di peso è quello di calcolare l’Indice di Massa Corporea o IMC, che si ottiene dividendo il numero dei kg del proprio peso per il risultato della moltiplicazione del­l’altezza per sé stessa = peso/altezza².
Esempio:   peso Kg 70 – altezza mt 1,70
1,70 x 1,70 = 2,89                Kg 70 : 2,89 = 24,5Questo è il proprio IMC o Indice di massa corporea

#  4) Si confronti il proprio IMC con quelli riportati nella tabella: se cade al di fuori dei valori del normopeso è necessario consultare il proprio medico

1.  E’ osservazione comune ed esperienza di tutti che con il passare degli anni il peso corporeo progressivamente cresce: dalla fine dell’adolescenza alla gioventù, dalla maturità all’inizio della vec­chiaia non è di poco conto il fardello in kg che tende ad aumentare.

Sono ancora molte le discus­sioni su questo fenomeno: anche a livello scientifico non è stato raggiunto un pieno accordo. Alcuni sostengono che il peso non dovrebbe cre­scere, altri invece affermano che qualche kg in più non è dannoso, anzi benefico. Sono qui doverose alcune considerazioni: innanzitutto si è già visto nella prima sche­da che l’eccesso di peso è un indiscutibile fattore di rischio per la salute. Inoltre, l’aumento di peso caratteristico del passare degli anni si configura a cari­co del grasso corporeo e, nella gran parte dei casi, si associa alla progressiva ridu­zione delle masse muscolari. Il suddetto aumento di peso si associa quindi ad una maggiore quantità del grasso corporeo e si spiega perciò il progressivo aumento del rischio cardiovascolare con il passare degli anni.

2.  Si può affermare che attorno ai 20 anni si configura una sostanziale maturità fisica e, in genere, un ottimale equili­brio tra i vari compartimenti corporei, massa adiposa e massa muscolare. Se si analizzano inoltre gli studi epidemiologici che hanno ricercato i valori di peso corporeo ai quali si associ il rischio minore di malattie e di mortalità, il peso cioè che consente la miglior aspettativa di vita, si può osservare che i suddetti valori sono, di regola, quelli  che mediamente vengono raggiunti ai 20 anni. Si può quindi affermare che il peso dei 20 anni rappresen­ta, in qualche modo, e sem­pre considerando i valori medi di una popolazione, il peso ideale dei soggetti com­presi in quella popolazione. Se un soggetto, quindi, con­fronta il proprio peso attuale con quello posseduto a 20 anni è in grado di vedere se esiste una differenza più o meno significativa, la quale può essere indicativa dell’e­ventuale eccesso ponderale.

3. Si è detto delle moltissime ed importanti indagini sui rapporti tra peso corporeo e rischio di ammalarsi e di morire precocemente. Per l’analisi di questi studi è importante posse­dere degli strumen­ti numerici i quali consentono l’elabo­razione matematica dei risultati stessi. Il peso corporeo da solo non è una variabile obiettiva perché, ovviamen­te, esso dipende dalla statura di un singolo individuo. Un sistema quindi è quello di usare come indice pon­derale il rapporto tra il peso corporeo e l’altezza: per ragioni matematiche è risul­tato più utile che tale rapporto consideri il quadrato del­l’altezza invece che l’altezza da sola. Tale rapporto si chiama Indice di Massa Corporea (IMC) e si ottiene facendo la semplice opera­zione aritmetica di dividere il peso in kg per l’altezza, in metri, al quadrato.

4. Dai risultati degli studi epidemiologici che hanno utilizzato l’Indice di Massa Corporea, si è potuti arrivare alla costruzione di una classifica­zione degli stati ponderali. Essa prevede la categoria dei soggetti sottopeso quando l’Indice di Massa Corporea è minore di 20; quando l’indice è compreso fra 20 e 25 si considera la categoria del peso normale; quando l’indi­ce è compreso fra 25 e 30 si parla di sovrappeso ed infine di obesità quando esso è maggiore di 30. Tale classifi­cazione è correlata al rischio che il peso corporeo esercita sullo stato di salute: quando l’Indice di Massa Corporea rientra tra 20 e 25 significa che il peso non incide stati­sticamente sullo stato di salute ed è quindi da consi­derarsi normale. Ogni deviazione, per difetto o per eccesso, da tale inter­vallo di valori di IMO deve essere considerata a rischio per lo stato di salute. Confrontando il proprio Indice di Massa Corporea con i valori riportati nella tabella allegata si può valutare se esso è nell’ambito della nor­malità oppure no; se è al di fuori della fascia del peso normale è necessario consul­tare il proprio medico. Dalla tabella può essere già intuibile che dal sovrappeso all’obesità il rischio è progres­sivamente crescente: è infatti modesto nell’ambito del sovrappeso e dipende dall’esi­stenza di altri fattori di rischio, quali il diabete, l’ipertensione arteriosa o alterazioni dei lipidi ematici. È invece più importan­te e sembra dipendere dall’ec­cesso di peso “di per sé”, quando l’Indice di MassaCorporea rientra nella fascia dell’obesità.

Non può essere infine tra­scurata la categoria del sotto­peso: in questa rientrano le cosiddette “magrezze” costituzionali, quelle cioè di sog­getti che sono più o meno magri, in presenza di un cor­retto stile di vita e di un normale comportamento alimen­tare. Sono individui che usualmente godono di ottima salute, ma essi rappresenta­no solo una parte di quelli “statisticamente” sottopeso. In alcuni casi si tratta di sog­getti che sono in deficit ponderale a causa di specifiche malattie ed allora è a queste che deve essere indirizzata l’attenzione del medico; in altri casi invece, oggi sempre più frequenti, si tratta di sog­getti che sono in sottopeso a causa di disturbi del compor­tamento alimentare, in rela­zione, usualmente di proble­matiche sociali, psicologiche o francamente psicopatologi-che. A questi deve essere prestata sia da parte dei familiari che soprattutto del medico la massima attenzio­ne, perché usualmente tali soggetti negano l’evidenza del sottopeso.

LA DISTRIBUZIONE REGIONALE DEL TESSUTO ADIPOSO

#  1) Quando il peso aumenta, il grasso può distribuirsi in varie parti del corpo: può localizzarsi prevalente­mente nell’addome (soprattutto nel maschio) oppu­re nei fianchi e nelle cosce (specie nelle donne).

#  2 ) Molti dei rischi per la salute associati all’obe­sità (es. il diabete, l’ipertensione e l’infarto) sono frequenti quando il grasso si localizza nell’addome: si parla di obesità a “mela o androide (di tipo maschile) o viscerale.

#  3 ) Se il grasso è localizzato nei fianchi o nelle cosce i rischi per la salute sono minori: è il caso di obesità a “pera” o ginoide (di tipo fem­minile) o sottocutanea. Sono però frequenti l’artrosi dell’anca e delle ginocchia e le vene varicose.

#  4 ) Un metodo semplice per valutare la distribu­zione del grasso corporeo è quello del calco­lo del rapporto tra la circonferenza della vita e quella dei fianchi: si divide la misura della vita per quella dei fianchi = V:F.

#   5) Si considera distribuzione di tipo androide o “viscerale”, e quindi a rischio per la salute, quando il V:F (cioè il rapporto tra la vita ed i fianchi) è maggiore di 0.85 nella donna e di 0.95 nel maschio.

1. L’aumento del peso corpo­reo avviene usualmente per aumento del tessuto adipo­so; solo negli atleti ed in particolare in alcune discipli­ne quali il sollevamento peso o il culturismo, l’au­mento del peso può essere dovuto ad aumento delle masse muscolari. In qualche caso, l’eccesso di grasso corporeo si distribuisce omo­geneamente nelle varie regioni dell’organismo; nella gran parte dei casi , però, il tessuto adiposo eccedente tende a localizzarsi in alcune ben definite regioni corpo­ree. Nel maschio, ad esem­pio, tende a distribuirsi soprattutto nella regione del tronco ed in particolare nel­l’addome: si configura così l’obesità centrale-addominale detta anche obesità androide (perché tipica del maschio) oppure “viscerale” (perché il grasso si accumu­la anche all’interno dell’ad­dome, cioè tra i visceri) oppure infine, figurativamen­te, obesità a “mela”. Nella donna invece l’ecces­so di tessuto adiposo tende a distribuirsi caratteristica-mente nella regione dei fian­chi e in quella delle cosce: si parla di obesità di tipo periferico o “sottocutaneo” (perché l’eccesso di tessuto adiposo si localizza nella regione del sottocute e non in profondità tra i visceri) oppure ginoide (perché di tipo femminile), oppure, figu­rativamente, obesità a “pera”.

2. Si è osservato che nei sog­getti con obesità di tipo addominale è molto frequen­te la presenza dei maggiori fattori di rischio per la salu­te: ad esempio il diabete, l’i­pertensione arteriosa, l’au­mento dei lipidi ematici e la comparsa frequente anche di infarto del miocardio. Esistono convincenti spiega­zioni fisiopatologiche di que­sto fenomeno: esse possono essere sintetizzate nella peculiare attività metabolica del tessuto adiposo viscero-addominale. Tale tipo di grasso corporeo, infatti, è il primo a depositarsi ed il primo a ridursi quando si configurano necessità ener­getiche. Quando però esso si accumula a lungo, come nel­l’obesità, esso diventa pericoloso per la salute.

3. L’osservazione clinica ed anche i risultati delle indagini scientifiche hanno dimostrato che nel caso di obesità di tipo ginoide i rischi per lo stato di salute non sono fre­quenti. Anche in questo caso dipende dalle caratteristiche metaboliche del tessuto adi­poso di questa regione, che tende ad accumularsi e diffi­cilmente si riduce. È soprattutto durante la gravidanza che il grasso dei fianchi si deposita con facilità e non si riduce, mentre dopo il parto e nel periodo dell’allattamento tale tipo di grasso fornisce il substrato metabolico per la formazione del latte. Il tessu­to adiposo dei fianchi è quin­di un fattore molto importan­te per la sopravvivenza del neonato ed è quindi indispen­sabile per la sopravvivenza della specie umana. Per que­sto motivo esso non è perico­loso; anzi sembra essere protettivo per il rischio cardio vascolare.

Molto spesso le problemati­che sono di carattere esteti­co e come tali vengono vis­sute con disagio da parte delle pazienti. Si deve sem­pre ricordare che quando il tessuto adiposo è localizza­to prevalentemente nelle regioni dei fianchi o delle cosce non costituisce un problema medico e quindi in queste circostanze non dovrebbero essere intrapresi tentativi di riduzione del peso corporeo. Solo nel caso di eccessi pon­derali di grado elevato le obe­sità ginoidi possono compli­carsi con problematiche agli arti inferiori, quali l’insuffi­cienza venosa e la patologia artrosica.

4. Può essere utile valutare in modo pratico ed indicativo la suddetta distribuzione del tessuto adiposo: un metodo semplice, ma validato scien­tificamente e, soprattutto, alla portata di ognuno è quel­lo di misurare (usando ad esempio una cordella metri­ca del tipo di quella dei sarti) la circonferenza della vita a livello dell’ombelico e quella dei fianchi a livello del punto di massima circonferenza. Dividendo la misura della circonferenza della vita per quella dei fianchi si ottiene un rapporto (Vita:Fianchi = V/F) che rappresenta un buon indice della distribuzio­ne del tessuto adiposo in regione centrale o periferica oppure in sede viscerale o sottocutanea.

È infatti intuitivo che la circon­ferenza della vita è in qualche modo condizionata dalla quantità di grasso localizzato nell’addome e che la circonfe­renza dei fianchi è legata dal tessuto adiposo della regione glutea e da quello ubicato alla radice delle cosce. Si comprende quindi che il rap­porto V/F, oltre ad essere semplice e pratico, possiede anche validità scientifica.

5. Quando il rapporto V/F è maggiore di 0.85 nella donna oppure di 0.95 nel maschio significa che la distribuzione del grasso corporeo è di tipo addominale o “viscerale” (perché, come si è detto, il grasso si accumula anche all’interno dell’addome, cioè tra i visceri). In questo caso l’eccesso di peso corporeo deve essere considerato a rischio, pericoloso cioè per lo stato di salute, e deve esse­re quindi ridotto. Quando invece il valore del rapporto V/F è minore dei valori sud­detti, la distribuzione del grasso corporeo è di tipo periferico o “sottocutaneo” (perché l’eccesso di tessuto adiposo si localizza nella regione del sottocute e non in profondità tra i visceri). In questo caso, si ricorda che l’eccesso adiposo non costi­tuisce pericolo per la salute e non vi è ragione, se non squisitamente estetica, di volere perdere peso.

LA RIDOTTA ASPETTATIVA DI VITA

# 1) L’obesità riduce la durata della vita. II motivo è da ricercare nelle malattie che sono favorite dall’eccesso di peso. Anche essere troppo magri è pericoloso: bisogna mantenere il peso corporeo entro valori ragionevoli (IMC tra 20 e 25).

# 2) Se un soggetto è predisposto al dia­bete (quello della maturità, non insulino-dipendente), l’eccesso di peso ne facilita ed accelera la comparsa e rende più difficile la cura. In questo tipo di diabete, la perdita di peso è la migliore terapia e risparmia l’uso dei farmaci.

# 3) Almeno metà dei soggetti obesi è iperteso ed almeno metà dei soggetti ipertesi è obeso. La riduzione del peso corporeo può migliorare i valori della pressione arteriosa ed in molti casi può normalizzarli.

# 4)Le condizioni morbose associate all’o­besità aumentano il rischio di patolo­gia cardiovascolare, la maggior causa di morte dei paesi più industrializzati. Una modesta perdita di peso può consentire significativi, benefici effetti sulle complicanze e sul rischio di mortalità associa­te all’eccesso ponderale.

1. Si è detto nelle schede pre­cedenti che l’Indice di Massa Corporea è un utile strumento per valutare l’esi­stenza di un eventuale eccesso di peso. Questo indice è stato utilizzato anche nelle indagini scientifi­che condotte per studiare i rapporti tra peso corporeo ed il rischio di malattie e di precoce mortalità. Già gli antichi medici avevano osservato che l’obesità ridu­ce la durata della vita: oggi, con i risultati delle indagini suddette, ne possediamo la dimostrazione scientifica. Nella figura allegata è ben evidente che quando l’Indice di Massa Corporea si allon­tana dall’intervallo di valori del cosiddetto peso norma­le, il rischio di mortalità aumenta progressivamente. La motivazione di questo fenomeno risiede nel fatto, ampiamente dimostrato, che l’eccesso di peso corporeo favorisce la comparsa di numerose malattie delle quali si è già parlato. L’osservazione della figura consente un’altra considera­zione: anche un peso corpo­reo troppo ridotto può esse­re pericoloso. Si vede infatti che, quando l’Indice di Massa Corporea scende al di sotto dei valori di norma­lità, il rischio di mortalità sale progressivamente con intensità confrontabile a quella dell’eccesso di peso. La conclusione è quindi quel­la che bisogna mantenere il proprio peso all’interno di valori ragionevoli (l’Indice di Massa Corporea deve essere compreso tra 20 e 25 perché, come indicato dalla figu­ra, all’interno di questa fascia di valori il rischio di mortalità è minimo e comunque non dipendente dal peso corporeo).

Le indagini svolte su ampie popolazioni, studiando per molti anni il rischio di mortalità, hanno dimostrato che il rischio è minore quando l’Indice di Massa Corporea (IMC) è compreso tra 20 e 25: per tale motivo si dice che questa è la fascia del “peso normale “. Quando l’Indice di Massa Corporea è minore di 20 oppure è maggiore di 25 il rischio di mortalità aumenta: la figu­ra dimostra che il rischio sale progressivamente sia per i soggetti sottopeso che per quelli sovrappeso quando i loro valori di IMC si allontanano dalla fascia di “normalità “

2. Il diabete dell’età adulta, che usualmente non necessita di somministrazione di insulina, è malattia a predisposizione familiare ed oggi incide con preoccupante frequenza nelle nostre popolazioni. E’ oramai ben noto che l’ecces­so di peso, soprattutto quan­do il grasso corporeo si loca­lizza in regione addominale, facilita la comparsa di que­sta malattia. Inoltre, nei sog­getti diabetici ed obesi, la terapia è difficile anche mediante l’uso di farmaci ipoglicemizzanti. La spiega­zione di questo fenomeno è assai complessa e risiede, almeno in parte, nelle caratteristi­che metaboliche del grasso addomino-viscerale. Per tali conside­razioni, in questo tipo di diabete che si associa all’obesità, il migliore interven­to terapeutico è quello della perdi­ta di peso. Infatti con la riduzione ponderale si ridu­ce anche il gras­so addomino-viscerale e viene  così meno il principale impu­tato della comparsa cllnica del diabete della maturità nei soggetti obesi. Si è anche potuto osservare che la perdi­ta di peso, oltre al migliora­mento del compenso della malattia diabetica, consente di ridurre e talora di sospen­dere l’uso dei farmaci antidia­betici.

Per tutte queste considerazio­ni l’esistenza di un evidente sovrappeso, specie se di tipo addomino-viscerale, ed in par­ticolare in soggetti adulti con presenza nell’ambito familiare di qualche caso di diabete, deve suggerire di consultare il proprio medico per una atten­ta valutazione del rischio o della presenza di diabete: sarà sempre e comunque il medico che dovrà decidere sia la metodologia diagnostica che, soprattutto, l’eventuale intervento terapeutico.

3. La frequenza di ipertensione arteriosa nella nostra popo­lazione è attualmente molto elevata: le complicanze di questa malattia sono così pericolose che essa deve essere adeguatamente trattata. L’osservazione clinica ci dice che l’ipertensione arteriosa è molto frequente­mente associata all’obesità: l’esperienza inoltre ci inse­gna che la presenza di eccesso di peso rende più difficile il trattamento dell’i­pertensione arteriosa, osta­cola la normalizzazione dei valori pressori e costringe, assai spesso, all’uso di ele­vate dosi di farmaci antiiper-tensivi. La riduzione del peso corporeo migliora, nella maggior parte dei casi, i valori della pressione arte­riosa e, molto spesso, rie­sce anche a normalizzarli. La perdita di peso, anche quando non normalizza la pressione, rende più agevole il suo controllo mediante l’uso dei farmaci e, molto spesso, consente di adope­rare dosi farmacologiche più modeste.

La presenza di ipertensione arteriosa associata ad obe­sità impone quindi di ridurre il peso corporeo: sarà sem­pre e comunque il medico curante colui il quale dovrà decidere se, come e quando, dovrà essere ridotto il peso corporeo di un soggetto iperteso che sia anche in ecces­so ponderale.

4. Oltre al diabete ed all’iperten­sione arteriosa, l’obesità, spe­cie di tipo viscerale, si associa frequentemente ad alterazioni dei lipidi ematici ed anche ad altri fattori di rischio cardiova­scolare: tra questi devono essere ricordati i disordini della coagulazione del sangue. Il dia­bete, l’ipertensione arteriosa e le iperlipidemie favoriscono la comparsa dell’arteriosclerosi, specie a livello coronarico, aor­tico e degli arti inferiori. Le alterazioni del sistema emo-coagulativo propiziano l’evento trombotico e possono scatena­re l’infarto del miocardio e l’ic­tus cerebrale, i quali rappre­sentano la più importante causa di morte dei paesi tecno­logicamente avanzati. La riduzione del peso corporeo migliora i fattori di rischio car­diovascolare associati all’obe­sità. Esistono convincenti dimo­strazioni che gli effetti benefici della perdita di peso si configu­rano anche quando il dimagra­mento è di grado modesto: circa il 10% del peso iniziale.

LA NECESSITÀ DI MODIFICARE LO STILE DI VITA

#  1) Molti individui, soprattutto donne desiderano perdere peso: è un atteg­giamento corretto se l’IMC è nella fascia del sovrappeso o dell’obesità; altrimenti può essere dannoso per la salute. Si ricordi, comunque, che è sempre indispensabile consultare il proprio medico.

#  2) Perdere peso sembra molto semplice: è sufficiente mangiare di meno e consu­mare di più. Molti riescono facilmente, altri fanno molta fatica; la maggior parte recupera rapidamente il peso perduto perché non ha capito che la cura dell’obe­sità deve durare tutta la vita.

#  3) Vi sono molti metodi per perdere peso: quelli più seguiti sono le diete dei rotocalchi, che promettono miracoli, e gli intrugli (anche di farmaci) degli imbroglioni e dei ciarlatani che, oltre a consentire solo effimeri risultati, met­tono a repentaglio la salute.

#  4) Vi sono poi i professionisti seri oppu­re i centri universitari ed ospedalieri che, in genere, non riscuotono gran­de successo perché richiedono tempo, impegno personale e sacrifici e non promettono risultati immediati.

1. Il desiderio di perdere peso rappresenta oggi un fenomeno di massa stimolato dai cosid­detti mezzi di comunicazione che associano lo “status symbol” con improponibili ideali di magrezza.

Per tale motivo, molto fre­quentemente il desiderio di magrezza non è sostenuto da evidenti ragioni di salute. Se l’Indice di Massa Corporea non indica uno stato di sovrappeso o di obesità, il tentativo di per­dere peso non è giustificato e può, quindi, essere addirittura dannoso per la salute. Si ricor­di che la perdita del peso cor­poreo è sempre e comunque un momento assai difficile e delicato per il nostro organi­smo anche in condizioni di manifesto eccesso ponderale. La decisione di intraprendere una terapia dimagrante deve essere quindi sempre lasciata nelle mani del proprio medico curante. Solo il medico possie­de le conoscenze e gli strumen­ti per intraprendere e condurre “secondo scienza e coscienza” una decisione terapeutica sem­pre molto difficile e delicata.

2. È credenza comune che l’ec­cesso di peso sia dovuto ad eccessivo introito di cibo. Di conseguenza, perdere peso sembrerebbe un problema di facile soluzione: dovrebbe essere sufficiente mangiare di meno e, magari, muoversi di più per consumare maggiori calorie.

La realtà è invece molto diver­sa: a fronte di pochi che, quando fanno una dieta, per­dono peso con facilità, ve ne sono molti che non riescono affatto oppure riescono ad ottenere modesti risultati ma a prezzo di (almeno “riferiti”) grandi sacrifici. Quello che è sicuro è che, nella maggior parte dei casi, il peso perduto viene rapidamente recuperato, spesso aggiungendo al peso di partenza qualche chilogram­mo in più.

La spiegazione di questo feno­meno è molto complessa, ma può essere sintetizzata nel fatto che, in genere, si consi­dera il dimagramento come un episodio attraverso il quale si guarisce una malattia: l’eccesso di peso. Si crede, a torto, che l’eventuale peso perduto sia un fatto definitivo; si pensa che il problema sia stato definitivamente risolto. L’obesità invece è uno stato morboso che si configura per il convergere di motivazioni diverse, dalla trasmissione genetica di un fattore predi­sponente, alla influenza ambientale di uno stile di vita scorretto. Nessuna dieta è in grado di eliminare un gene difettoso né di correggere uno stile di vita inadeguato. Il primo sarà presente per tutta la vita, il secondo sarà sempre in agguato nel sistema di vita occidentale: per questo la terapia dell’obesità deve conti­nuare tutta la vita, pena le delusioni e gli insuccessi.

3. I sistemi per perdere peso che attualmente vengono maggior­mente seguiti sono quelli indi­cati dai giornali, settimanali in genere, che usualmente pro­mettono miracoli. Grande suc­cesso ottengono anche i pasti alternativi, le pozioni magiche e gli intrugli (purtroppo spesso anche di farmaci) proposti da soggetti che sono degli igno­ranti oppure degli imbroglioni; comunque sono dei ciarlatani. Tutti questi metodi, che con­sentono risultati più o meno effimeri, mancano del più cor­retto e del necessario rigore scientifico; inoltre, nella gran­dissima maggioranza dei casi, non sono gestiti dal medico. Non ci vuole grande preparazio­ne né troppa fantasia per capi­re che la ricerca della perdita di peso attraverso sistemi di que­sto tipo può mettere a repenta­glio la salute. Sono molto fre­quenti infatti le segnalazioni di compromissione dello stato di salute ed anche, purtroppo, di decessi a seguito di tentativi di perdere peso mediante sistemi non ortodossi.

4. La riduzione del peso corpo­reo, pur indispensabile e bene­fica in caso di sovrappeso o di obesità, non è un fatto pura­mente estetico ma un evento medico che, come si è già detto, comporta il coinvolgi­mento di tutti gli organi ed apparati. La perdita di massa corporea, anche quando necessaria, è “vista” dai vari sistemi regolatori dell’organi­smo come un evento destabilizzante al quale essi tendono ad opporsi, ad esempio mediante la riduzione della capacità di dispersione di ener­gia, ed in particolare del metabolismo di base. La perdita di peso si traduce in modificazio­ni anche significative dei compartimenti corporei con altera­zione di equilibri molto delicati che, una volta compro­messi, possono com­portare serie e peri­colose conseguenze. Durante il dimagra­mento si perde gras­so in eccesso, ma anche si “consuma” tessuto muscolare; si ricordi che anche il cuore è un muscolo. Una perdita di peso troppo rapida e cospi­cua può comportare pericolosi danni al cuore, che possono essere gravi fino al decesso.

Tutto questo è ben noto ai pro­fessionisti seri e preparati; questi aspetti sono una princi­pale causa di preoccupazione dei centri universitari ed ospe­dalieri specializzati nel tratta­mento dell’obesità. Questi però non hanno lo stesso seguito dei rotocalchi o dei ciarlatani, perché non promet­tono e soprattutto non permet­tono il rapido dimagramento, ma propongono programmi che richiedono impegno personale e costante, spesso sacrifici notevoli, comunque una note­vole disponibilità. Il risultato immediato è, invece, lo spec­chietto per le allodole che richiama l’ingenuo paziente e lo espone poi a sicure delusio­ni oltre che a dimostrati, gravi pericoli.

LA DIFFICOLTÀ DI PERDERE PESO CORRETTAMENTE

#  1) Tentare di perdere peso senza cambiare abitudini, comportamento, stile di vita, è destinato inesorabilmente a fallire: la conseguenza più frequente è l’abbandono della dieta ed il rapido aumento di peso.

#  2) Le terapie dimagranti che prevedono solo la dieta devono essere conside­rate del tutto inutili perché nessuno può restare a dieta tutta la vita. Il provvedimento più efficace è quello di cam­biare radicalmente le proprie abitudini, il comportamento, la mentalità e soprattutto lo stile di vita.

#  3) Per ottenere questo risultato deve essere attuato un programma terapeutico di tipo psico-educativo, nel cui contesto si inseriscono i tradizio­nali capisaldi della terapia dimagrante: la dieta, l’attività fisica ed anche i farmaci.

#  4) Solo ed esclusivamente il medico può coordinare un simile program­ma.

1. La maggior parte di coloro che hanno difficoltà a raggiungere e/o mantenere il peso deside­rabile vorrebbe dimagrire pas­sivamente adottando la dieta proposta dal settimanale alla moda, senza fare alcun tentati­vo di modificare quei fattori che, nella maggior parte dei casi, hanno consentito alla predisposizione ereditaria di tramutarsi in obesità. Le abitu­dini ed il comportamento, spe­cie alimentare, in genere lo stile di vita, sono i principali imputati: è ben comprensibile che ogni cambiamento costi molta fatica e che chiunque sia restio ad intraprenderlo. Tentativi di perdere peso senza agire sui fattori suddetti e senza intraprendere il neces­sario programma di cambia­mento delle idee e delle abitudini sbagliate hanno quale sicuro risultato l’abbandono della eventuale dieta ed il rapi­do recupero del peso corpo­reo: in una parola sola, il falli­mento.

2. E’ stato detto, purtroppo anche da parte di molti medi­ci, che l’unico intervento ade­guato per perdere peso è quel­lo di ridurre l’introito calorico per portare in passivo il bilan­cio energetico. Se questo pre­supposto, in linea puramente teorica, può sembrare corretto, esso si è rivelato invece del tutto errato perché i pro­grammi terapeutici finalizzati alla perdita di peso che preve­dono solo l’intervento dieteti­co hanno portato a clamorosi insuccessi. La spiegazione sta nel fatto che un pur corretto intervento dietetico, cioè un cambiamento delle abitudini alimentari, deve essere man­tenuto per tutta la vita; ma questo provvedimento non sarà mai possibile se non si interviene contemporanea­mente su tutti i fattori che hanno generato e che sono responsabili del sovrappeso e dell’obesità, cioè gli errori ali­mentari e le abitudini di vita, il comportamento in genere e quindi lo stile di vita.

3. La dieta, cioè la restrizione calori­ca, rimane lo stru­mento più impor­tante per la correzione dell’ec­cesso di peso, l’ausilio neces­sario per ottenere la negatività del bilancio energetico. Ma l’a­dozione della dieta ipocalorica determina una serie di feno­meni di controregolazione, di tipo sia biologico che psicologico, i quali impediscono di seguirla a lungo termine. La dieta riduce le calorie e, neces­sariamente, elimi­na alcuni alimen­ti: queste “restri­zioni” ingenerano sia il senso di fame per la “man­canza” di energia, ma anche scate­nano desideri psi­cologici per la “mancanza” di quei cibi che sono proibiti.

In tempi relativa­mente brevi, i suddetti fenomeni “biopsicologici” comportano l’abbandono della dieta se questa non è inserita in un programma di tipo psico-edu­cativo che insegni al paziente tutti i segreti della nutrizione e, soprattutto, lo metta in con­dizione di sapere difendersi quando comparirà l’inesorabile reazione biopsicologica dell’or­ganismo a fronte della restri­zione nutrizionale. Un fondamentale intervento comportamentale è costituito dall’attività fisica, la quale rap­presenta, nella maggior parte dei casi, un radicale cambia­mento delle abitudini di vita; infatti, contrariamente a quan­to si crede, nella genesi del­l’eccesso di peso maggiori colpe sono da attribuire alla sedentarietà rispetto all’ipera­limentazione. Si è inoltre potu­to osservare che la capacità di svolgere una regolare attività fisica consente le maggiori probabilità di mantenere a lungo termine la perdita di peso; contrariamente a quanto accade per i soggetti sedentari, che seguono solamente una dieta ipocalorica, per i quali la probabilità di mante­nere il peso perduto è molto bassa.

Anche i farmaci possono avere un ruolo importante nei pro­grammi di terapia dimagrante; essi possono essere di aiuto nel rispettare le indicazioni ed anche nel modificare certe errate abitudini alimentari. Tutti i farmaci hanno effetti collaterali e controindicazioni; più potente è l’azione farma­cologica, più elevato è il peri­colo di effetti non voluti. Per tali motivi solo ed esclusiva­mente il medico può prescri­verli e guidare la loro sommini­strazione.

Dieta, attività fisica e farmaci, presi singolarmente, si sono rivelati inutili; anche la loro azione combinata non ha dato i risultati sperati. Essi rappre­sentano ancora i capisaldi della terapia dimagrante; ma solo quando fanno parte di un programma terapeutico di tipo psico-educativo o, più corretta­mente, di tipo cognitivo-com-portamentale diventano utili ed efficaci. Questi programmi sono innanzitutto di tipo cogni­tivo, perché insegnano al paziente quello che deve cono­scere della nutrizione e del comportamento, ma anche e soprattutto come adoperare questo sapere. I programmi, inoltre sono di tipo comporta­mentale, perché insegnano al paziente gli strumenti e le necessarie abilità per adattarsi nel modo migliore all’ambiente che lo circonda, a tutte le sue trappole ed i suoi inganni.

4. Quanto detto nel corso del susseguirsi delle varie schede fino a quest’ultima può ingene­rare un senso di scoramento e di sfiducia di fronte ad ostacoli troppo onerosi ed a prospetti­ve troppo pesanti. Se da un lato non si può nascondere la verità (si è infatti visto che il metodo semplice e apparentemente facile della dieta ha portato solo ad insuc­cessi), d’altro canto però biso­gna affermare che i suddetti, più promettenti programmi sono oggi possibili, ma richie­dono un particolare impegno sia da parte del medico che da parte del paziente. I programmi di tipo psico-nutri­zionale ( o meglio cognitivo-comportamentale) richiedono una grande preparazione da parte del medico e della sua équipe e un totale coinvolgi­mento da parte del paziente. Come si è detto, nell’ambito di questi programmi si inserisco­no i capisaldi tradizionali delle terapie dimagranti: la dieta, l’attività fisica ed anche i farmaci. Ma essi devono essere compresi in un contesto di tipo educativo nel quale il paziente, progressivamente, deve cono­scere e capire tutti i segreti che da un lato stanno alla base del formarsi dell’obesità e dall’altro costituiscono l’ar­chitettura dell’intervento tera­peutico.

Questi programmi non sono né semplici né facili ed usual­mente sono possibili solo nel contesto di centri altamente specializzati. Ma l’alta specia­lizzazione può essere consen­tita anche al professionista il quale persegua l’idea di otte­nere piccoli risultati nei tempi più lunghi piuttosto che illude­re il paziente con grandi risul­tati in tempi assai brevi, seguiti poi dal fatale insucces­so.

In tutti questi casi è indispen­sabile la guida del proprio medico curante, il quale deve decidere se l’eccesso di peso deve essere corretto ed even­tualmente indicare al paziente lo specialista o il centro spe­cializzato più adatti per la cura di ogni singolo caso.